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Riccardo Gatti

Il sistema sanitario per le dipendenze

sul territorio: l’evoluzione del sistema

scritto di Riccardo Carlo Gatti

 

(estratto del capitolo “Il sistema sanitario per le dipendenze…..” presente nel libro DIPENDENZE PATOLOGICHE IN AREA PENALE ed. Materia Medica 2018 Pavia)

L’attuale sistema di intervento sulle dipendenze ha una storia. Nasce dopo gli anni ‘80 con la confluenza, nei Nuclei Operativi Tossicodipendenze (N.O.T), dell’esperienza dei Centri Medici e di Assistenza Sociale (CMAS) e dei Presidi di Diagnosi e Cura (gergalmente identificati come Centri Metadonici), per formare Servizi erogativi in ogni Unità Sanitaria Locale. Parallelamente ai N.O.T., esistevano anche sedi specifiche per il trattamento di problemi alcologici: i Nuclei Operativi Alcologia (N.O.A.) e Sedi indirizzate all’attività penitenziaria, come quello nel Carcere di San Vittore a Milano.

I Centri Medici e di Assistenza Sociale nascono ai sensi della L. 685 del 1975 che, all’articolo 90, esplicita un concetto, per quei tempi, particolarmente importante: «La cura e la riabilitazione dei soggetti che fanno uso non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope sono affidate ai normali presidi ospedalieri, ambulatoriali, medici e sociali localizzati nella regione, con esclusione degli ospedali psichiatrici». Tenendo conto che il Servizio Sanitario Nazionale, così come lo conosciamo oggi, non esisteva ancora, sebbene fosse previsto, era fondamentale sancire che fossero i “normali presidi”, che prendevano in cura tutti i cittadini, ad occuparsi anche dell’uso non terapeutico delle sostanze psicotrope, evitando, per legge, una logica contenitiva manicomiale che, diversamente, non poteva essere esclusa. In realtà, già da quei tempi e sino ai nostri giorni, esistevano correnti di pensiero fortemente favorevoli ad una non “medicalizzazione” e, ancor più, ad una non “psichiatrizzazione” dell’intervento sulle tossicodipendenze.

Come spesso accade nel nostro Paese, nel frattempo, si faceva di necessità virtù. Non esistendo altri servizi specializzati era inevitabile che, tolto l’ospedale psichiatrico, i “normali presidi” si facessero carico del problema. Poiché la questione era comunque complessa, veniva anche stabilito che le regioni dovessero «operare per il reinserimento sociale di coloro che, essendo dediti all’uso non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope», avessero bisogno di assistenza sociale a scopo di prevenzione o di riabilitazione e, appunto, che venissero istituiti «uno o più Centri medici e di assistenza sociale (CMAS), costituiti secondo le necessità locali» (Art. 90 L. 685/75).

È interessante analizzare le loro finalità:

«fornire l’ausilio specialistico occorrente ai luoghi di cura, ai centri ospedalieri e sanitari locali ed ai singoli medici»;

«determinare le più idonee terapie di disintossicazione, operando i necessari interventi e controlli sull’attività dei presidi sanitari»;

«attuare ogni opportuna iniziativa idonea al recupero sociale degli assistiti, interessando in via prioritaria, quando è possibile, la famiglia» (Art. 90 L. 685/75).

Tutto ciò all’interno, comunque, di una strategia comprendente anche non meglio definiti «organi di prevenzione e di intervento curativo, riabilitativo e di assistenza sociale, aventi finalità più ampie e ricomprendenti la prevenzione e la cura dell’alcolismo, l’educazione sanitaria e sociale contro altre intossicazioni voluttuarie e gli strumenti per prevenire le forme di devianza che richiedono analoghi modi d’intervento» (Art. 90 L. 685/75).

Mi è parso utile citare questi passaggi dell’Art. 90 L. 685/75 perché riportano alcuni principi che, pur essendo attuali anche ai giorni nostri, furono, nel tempo, applicati solo in parte. Solo il dPR 309/90, quindici anni dopo, a Servizio Sanitario Nazionale avviato, consoliderà, a livello normativo ed in ambito nazionale, ciò che nel frattempo si era almeno parzialmente consolidato localmente ma, come vedremo, cambiandone la mission.

Infatti, se leggiamo il Titolo X del dPR 309/90 “attribuzioni regionali, provinciali e locali. Servizi per le tossicodipendenze” all’articolo 113, scopriamo un quadro generale differente da quello previsto dalla legge del ’75. Il tutto riguarda le competenze delle regioni e delle province autonome che «disciplinano l’attività di prevenzione, cura e riabilitazione delle tossicodipendenze» secondo alcuni indirizzi fondamentali che determinano come le attività di prevenzione e intervento «contro l’uso di sostanze stupefacenti o psicotrope» siano esercitate da servizi pubblici e strutture private accreditate, in possesso di specifici requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e funzionali. Ho evidenziato la parola “contro” non a caso.

Il legislatore sembra particolarmente preoccupato di garantire parità di accesso ai servizi ed alle prestazioni erogate dai servizi pubblici e dalle strutture private accreditate (a quei tempi quasi esclusivamente strutture residenziali); nel frattempo specifica che ai “servizi e alle strutture autorizzate, pubbliche e private” accreditate, spettano le funzioni di:

  • analisi delle condizioni cliniche, socio-sanitarie e psicologiche del tossicodipendente, anche nei rapporti con la famiglia, ed effettuazione di controlli clinici e di laboratorio (presso laboratori autorizzati);
  • individuazione del programma farmacologico o delle terapie di disintossicazione e diagnosi delle patologie in atto, con particolare riguardo all’individuazione precoce di quelle correlate allo stato di tossicodipendenza;
  • elaborazione, attuazione e verifica di un programma terapeutico e socio-riabilitativo, nel rispetto della libertà di scelta del luogo di trattamento di ogni singolo utente;
  • progettazione ed esecuzione in forma diretta o indiretta di interventi di informazione e prevenzione.

Anche a chi non sia particolarmente amante della analisi e della lettura dei testi di legge non sfuggirà che, nell’ambito delle norme che definiscono le prestazioni di cura proprie del Sistema Sanitario, si verificano, in quindici anni, cambiamenti sostanziali. Si passa, infatti, da una situazione in cui la norma prevede che «La cura e la riabilitazione dei soggetti che fanno uso non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope sono affidate ai normali presidi ospedalieri, ambulatoriali, medici e sociali» e che i Centri medici e di assistenza sociale forniscano «ausilio specialistico occorrente ai luoghi di cura, ai centri ospedalieri e sanitari locali ed ai singoli medici», ad una situazione in cui è previsto che le attività di prevenzione e cura siano esercitate da specifiche strutture accreditate, pubbliche e private. Sono quindi queste strutture che diventano titolari degli interventi “contro l’uso di sostanze stupefacenti o psicotrope” e non più i normali presidi ospedalieri, ambulatoriali, medici e sociali presenti in un determinato territorio.

Cosa ha determinato questo cambiamento?

La lettura più semplice del cambiamento è che, esistendo nel 1990 presidi specializzati, inesistenti nel 1975, il livello legislativo si sia mosso di conseguenza, riconoscendo al nuovo sistema una titolarità che, precedentemente, non poteva essere assegnata. In realtà l’analisi potrebbe essere più complessa.

La legge del 1975 era stata pensata in un’era molto diversa dall’attuale. La diffusione “epidemica” dei fenomeni di uso di droghe, nel ’75, era un concetto ancora distante dall’esperienza di un Paese in grande trasformazione e da poco uscito da una situazione di boom economico. L’alcolismo era una piaga ben nota, il fumo di tabacco era molto diffuso ma le droghe, nel sentimento comune, erano considerate più come qualcosa che “transitava” nel Paese, piuttosto che una fonte “epidemica” di patologia e di devianza.

Si aveva sentore che la diffusione dell’eroina potesse diventare un problema grave. Alcuni ne intuivano la pericolosità. Pasolini, ad esempio, analizzava già la diffusione di droga come una tragedia legata al “desiderio di morte”, intrinseco ad una società che doveva colmare un vuoto incolmabile: «La droga è sempre un surrogato. E precisamente un surrogato della cultura» (1). Secondo Pasolini si era aperto lo spazio perché l’uso di droga diventasse un fenomeno di massa ed infatti, dopo il ’75, la situazione relativa alla diffusione di eroina continuò a peggiorare. La visione pasoliniana della droga come desiderio di morte e della overdose come suicidio, influenzò per anni la spiegazione psico-sociologica dei fenomeni di dipendenza, con particolare riferimento a quelli legati all’eroina. I concetti di dipendenza patologica, intesa come malattia del cervello cronica e recidivante, erano ancora distanti. Si incominciava a valutare la “motivazione” dei soggetti al cambiamento di vita come presupposto fondamentale per il trattamento. Le stesse comunità terapeutiche istituivano fasi preliminari di “valutazione della motivazione”, che potevano o meno determinare l’accesso al percorso comunitario.

Ma già nel ’75 la parte della politica più attenta al quadro internazionale era influenzata dalla “guerra alla droga” dichiarata da Nixon nel 1971: «America’s public enemy number one in the United States is drug abuse. In order to fight and defeat this enemy, it is necessary to wage a new, all-out offensive». Sempre nello stesso pronunciamento Nixon individuava necessità di risorse economiche sia per le azioni repressive che di cura: «If we are going to have a successful offensive, we need more money. Consequently, I am asking the Congress for $155 million in new funds, which will bring the total amount this year in the budget for drug abuse, both in enforcement and treatment, to over $350 million» (2). Nel 1973 veniva costituita la Drug Enforcement Administration: una forza di intervento dedicata che tuttora interviene, non solo negli Stati Uniti, ma anche in supporto a Paesi “alleati”. Per anni, e sino a tempi relativamente recenti, è esistita, ad esempio, una attività della DEA anche a Milano.

La legge del ‘75 coglieva l’importanza dell’azione preventiva e terapeutica che era stata una dei punti qualificanti (sebbene dimenticata) dell’orientamento di Nixon. Negli anni che seguirono, tuttavia, mentre migliorava l’organizzazione e la distribuzione territoriale dei Servizi specificamente dedicati alla cura delle tossico–alcol dipendenze sul territorio, il Sistema Sanitario, nel suo complesso, si ritraeva progressivamente dall’impegno su questo tipo di interventi.

Infatti, quando gli applicativi della L. 685/75, i Decreti del Ministero della sanità del 6 giugno e del 4 agosto ’78 (Decreti Anselmi) ed i successivi del 7 agosto e del 10 ottobre 1980 (Decreti Aniasi), indicarono il metadone e lo sciroppo di morfina, in una prima fase sperimentale durata sino al 1985, come farmaci sostitutivi per il trattamento della dipendenza da eroina; inoltre, venne definito che il medico curante avesse la possibilità di partecipare al trattamento, ma solo come attività integrativa e di supporto (3). In tempi successivi e più recenti, la possibilità prescrittiva dei medici verrà ampliata ma sempre collegandola al piano terapeutico previsto dai Servizi Dipendenze.

Negli anni ’80, con la nascita delle Unità Sanitarie Locali, in tempi differenti da Regione a Regione, venivano istituiti Servizi territoriali per la cura delle tossico–alcol dipendenze che riassumevano, come già detto, l’esperienza multidisciplinare dei CMAS con quella, più medica, dei Presidi (metadonici), costituiti ai sensi dei Decreti Anselmi ed Aniasi. Detto così potrebbe sembrare il puro esito di atti amministrativi. In realtà, andavano a fondersi culture operative sostanzialmente differenti. Non dimentichiamo che si dovevano unire operativamente interpretazioni di fenomeni che avevano a che fare col desiderio di morte e visioni puramente psicologiche e sociologiche della tossicodipendenza, con altre che partivano da presupposti di tipo medico-biologico.

Nascevano così i progenitori degli attuali SerT. La loro particolarità? Fornire trattamenti multidisciplinari integrati ed anche “trattamenti metadonici”. La distinzione è rimarcata in quanto, pur avendo i trattamenti metadonici anche una funzione sociale, l’idea che la terapia con agonisti, tra cui il metadone, fosse semplicemente basata sul rimpiazzare un oppiaceo illecito con uno lecito, rimase diffusa sino ai giorni nostri, non permettendo a molti di comprendere che la stabilizzazione della situazione patologica ed il miglioramento della vita sociale dei pazienti sono obiettivi del trattamento di qualunque patologia grave. L’uso di metadone o buprenorfina a medio – lungo termine, infatti, elimina il desiderio compulsivo per gli oppiacei, ferma gli eventuali sintomi dell’astinenza, blocca l’euforia indotta dalla sostanza e stabilizza, regolarizzandolo, il disfunzionamento dei meccanismi neuronali causati dalla dipendenza.

Soprattutto negli anni ’80, però, in un dibattito mai concluso, le diverse tipologie di trattamento venivano considerate, da molti, quasi in contrapposizione: il metadone vs. la comunità, oppure, il trattamento psicologico vs. il trattamento farmacologico, la “disintossicazione” vs. il trattamento sostitutivo ecc. Se, quindi, le “parole d’ordine” di tipo politico ed organizzativo erano riferite ad una massima integrazione interprofessionale e tra pubblico e privato, la realtà era, in molti casi, differente e ricca di contrasti. Tra fiaccolate per le strade dei movimenti antidroga e le prese di posizione delle “madri coraggio”, intanto, appariva tutta la realtà di un fenomeno epidemico che sembrava incontenibile. I toni retorici tipici della “guerra” erano chiari. Meno chiaro era chi fosse il nemico che veniva impersonato genericamente dalla droga. Il drogato era stigmatizzato. Più che una vittima, era considerato un colpevole deviante; più che un malato da curare, era ritenuto una persona da salvare attraverso un percorso di riabilitazione. Infatti le comunità, seppur dette “terapeutiche”, raramente si avvalevano di personale clinico. I loro fondatori, diventati molto popolari perché, appunto, proponevano vie di salvezza, impersonavano gli eroi di questa guerra del bene contro il male. La situazione di stigmatizzazione del tossicodipendente peggiorò negli anni ’80, conseguentemente alla individuazione della Sindrome da Immunodeficienza acquisita. L’AIDS divenne un “media hype”, ovvero un tema in grado di suscitare trattazioni particolarmente intense da parte dei media. L’epidemia “del secolo” veniva letta in toni apocalittici. Le prime trattazioni parlavano di “categorie a rischio” e, a quei tempi, il rischio veniva interpretato sia in relazione alla possibilità di contrarre l’infezione, ad esempio con lo scambio di siringhe infette, ma anche e soprattutto di trasmettere l’infezione a chi non era infetto. Insomma il “media hype” trasformava minoranze, come i gay o i tossicodipendenti, perché ritenuti categorie a rischio, in potenziali untori. Trattando di AIDS, si parlava contemporaneamente di “morenti” ma anche di potenziali “assassini”, in quanto contagiosi. Il tutto condito da leggende urbane di vario genere (es. la pianta detta tronchetto della felicità che poteva contenere ragnetti o insetti non meglio precisati che trasmettevano la malattia) che contribuivano ad alimentare una sorta di terrore irrazionale per un tema che doveva, invece, essere trattato con razionalità. ……………

Lo stesso uso del metadone, il trattamento farmacologico oggi ritenuto fondamentale per la dipendenza da eroina, rimase, sin dall’inizio, di controversa interpretazione. Nel suo libro “La testa piena di droga” lo Psichiatra Vittorino Andreoli, ancora nel 2008 ad esempio riportava «era chiaro che i danni del metadone erano del tutto simili a quelli dell’eroina e non accettavo che ci fosse una droga di Stato perché la si otteneva all’interno del Servizio sanitario nazionale». E, ancora, riferendo di una perizia fatta per un Magistrato, il Dott. Ambrosini di Torino dice «La conclusione fu che non c’erano dati scientifici per poterlo definire una sostanza curativa perché semplicemente una molecola che aveva effetti identici a quelli dell’eroina […]» (5). Andreoli si riferisce al 1979, quando era consulente del Ministro Tina Anselmi. Sulla base di questo tipo di considerazioni, il metadone venne di fatto vietato per la cura delle tossicodipendenze. Andreoli parla di strumentalizzazioni nell’interpretazione di una iniziativa che, in realtà, voleva impedire l’uso non terapeutico del metadone. Vi furono reazioni di violenta protesta anche da parte dei tossicodipendenti che si trovarono spinti a comportamenti criminali per comprare eroina. Secondo Andreoli «la stupidità ebbe il sopravvento» si dovette così rimediare con un secondo decreto, il 10 ottobre 1980, in cui «invece di proibire il metadone si stabilivano le regole del suo uso», che erano rigide e che dovevano permetterne l’uso solo per situazioni croniche di lunga data e come parte di un intervento più complesso. Un dibattito, quello sul metadone, che non si è mai sopito e che continuerà sino ai nostri giorni, spesso confondendosi con le dispute tra proibizionisti ed antiproibizionisti. Ma i Servizi per le dipendenze, a lungo identificati con gli erogatori di metadone, perché curavano principalmente eroinomani, ne furono coinvolti in modo non certo positivo. Lo stigma che aveva segnato i tossicodipendenti come devianti e criminali prima e come untori e propagatori di HIV dopo, colpiva anche i Servizi Dipendenze. Probabilmente l’ampio utilizzo del metadone per gli eroinomani venne favorito negli anni, più che da evidenze scientifiche che pure esistevano, proprio dalla paura per la diffusione dell’HIV. Gli eroinomani negli anni ’80 assumevano la droga soprattutto per via iniettiva e lo scambio della siringa era usuale; il metadone sciroppo, invece, si assumeva per via orale e questo lo rendeva più accettabile. Insomma, anche agli occhi dei più critici, non era più considerabile un equivalente dell’eroina. La letteratura scientifica, tuttavia, accompagnava queste considerazioni dimostrando come il trattamento con farmaci sostitutivi per la dipendenza da oppiacei fosse associato a riduzioni statisticamente significative dell’uso di eroina, della sua frequenza di assunzione e dello scambio di siringhe e che le persone in trattamento avevano inoltre un minor numero di partner sessuali e si prostituivano meno (6). La riduzione dei comportamenti a rischio, tra le persone trattate, rendeva inoltre più basso il tasso di sieroconversione. Tuttavia, bisogna anche dire che quando si osservano le conclusioni degli articoli della letteratura scientifica raccolta negli anni ’80 e negli anni ’90, qualche interrogativo rimane, proprio in relazione alla cura della dipendenza da eroina e, forse, riporta agli esordi della attività curativa degli eroinomani quando il ricorso al metadone ed il suo utilizzo era, probabilmente, più prudente di oggi, spesso legato ad interventi multidisciplinari e meno basato sulla sola efficacia del farmaco. Osserviamo, ad esempio, le conclusioni di una revisione Cochrane sul trattamento metadonico pubblicata nel luglio 2009: «Methadone is an effective maintenance therapy intervention for the treatment of heroin dependence as it retains patients in treatment and decreases heroin use better than treatments that do not utilize opioid replacement therapy. It does not show a statistically significant superior effect on criminal activity or mortality» (7). Il metadone è un efficace intervento per la dipendenza da eroina perché mantiene i pazienti in trattamento e diminuisce l’uso di eroina meglio dei trattamenti che non utilizzano il trattamento sostitutivo.

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Definire per legge che si può essere assistiti da un “medico di fiducia” già a priori, nel momento della definizione di un piano terapeutico, pone il SerT in una posizione particolare, quasi di possibile controparte. Normalmente, quando ciascuno di noi si rivolge ad un centro di cura lo fa perché ha fiducia in quel centro e in chi vi opera. Il rapporto terapeuta – paziente appare quindi “alterato” per definizione e il controllo della attuazione del programma assume, di conseguenza, un significato completamente diverso dal normale controllo clinico di un percorso di cura.

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La nascita dei primi Nuclei Operativi Tossicodipendenze rappresentò un processo graduale che tuttavia non comportava, nella sua prima fase, la messa a regime di un vero e proprio “sistema di cura” quanto, piuttosto, di sedi operative con mission ed organizzazioni simili, inquadrate in Unità Sanitarie Locali differenti, successivamente denominate Unità Socio Sanitarie Locali e ridotte di numero. Solo nella seconda metà degli anni ’90, con la istituzione di Aziende Sanitarie Locali, più ampie territorialmente, i Servizi Erogativi incominciarono ad essere maggiormente organizzati in Sistemi coerenti, prodromi dei futuri Dipartimenti Dipendenze. A Milano, ad esempio, si passò da 20 USL, ciascuna con un Servizio, a 6 USSL e poi ad una unica ASL con una gestione prima funzionale e poi dipartimentale-gestionale, con diverse Strutture Complesse e numerose sedi. Nei diversi territori del Paese l’organizzazione era, tuttavia, differente. In alcuni casi era mantenuta strettamente la competenza zonale di ciascuna sede operativa, in altri, come a Milano, la barriera del confine di zona era superata, permettendo di differenziare l’offerta sulla base di équipe specializzate da una parte e, dall’altra, nel limite del possibile, di lasciar scegliere al cittadino il luogo o l’équipe di cura preferita. Nel frattempo, però, nuovi criteri “aziendalistici” avevano permeato i Servizi Sanitari, ormai regionalizzati. Fu in questa fase che lo “splendido isolamento” del Sistema di Intervento sulle Dipendenze raggiunse gradualmente il suo massimo vigore con il consolidamento, almeno in alcuni luoghi, dei Dipartimenti Dipendenze (il Dipartimento è la più alta forma organizzativa del Sistema Sanitario). Il mandato relativo a prevenzione, terapia e riabilitazione avrebbe dovuto consolidarsi con il coordinamento e la direzione di Dipartimenti che prevedevano, sebbene in modo differente, la partecipazione di Pubblico e Privato (sociale). Fu una esperienza, tuttavia, non sempre realizzata in modo compiuto e diffuso. In molti casi si trattava di Dipartimenti senza “portafoglio” reale e, in Sistemi Socio-Sanitari sempre più aziendalizzati, il fatto che le risorse fossero gestite altrove rendeva questa strutturazione intrinsecamente debole.

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L’uscita da una logica dell’emergenza e di azione “contro la droga”, spesso somigliante ad una azione contro chi assumeva droghe (illecite), incominciava tuttavia a dimostrare evidenti limiti nelle strategie del Sistema Socio-Sanitario nel suo complesso.

Partiamo da alcuni dati. Se le malattie cardiovascolari rappresentano ancora la prima causa di morte e disabilità a livello globale, causando 17 milioni di casi per anno, solo l’uso pericoloso di alcool si stima uccida 3,3 milioni di persone (dato WHO), le droghe un minimo di 19.000 (dato UNODOC) e il tabacco provoca più di 7 milioni di morti l’anno nel mondo (dato WHO), di cui circa di cui quasi 90.000 non fumatori esposti al fumo passivo. Quindi, ciò che può provocare disturbi da uso di sostanze o dipendenza patologica uccide complessivamente più di 10 milioni di persone all’anno nel mondo. Con tutte le difficoltà che ci possono essere nel paragonare stime eseguite con metodi diversi, anche mettendo assieme l’esito di situazioni differenti, si tratta di un numero di morti annuo superiore a quello riferibile al cancro. Un numero che, ancora, non considera le conseguenze letali dell’abuso di farmaci, su cui esistono meno dati certi, pur essendo largamente diffuso nella popolazione. Probabilmente la “guerra alla droga”, intesa come droga illecita, ha oscurato per anni una visione più equilibrata rispetto al fenomeno complessivo, concentrando l’attenzione solo su alcuni aspetti che una visione più “clinica” sta riportando gradualmente alla luce.

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Ci si potrebbe chiedere se il tutto sia completamente casuale oppure se l’attenzione parziale ad alcuni fenomeni, e continuamente spostata da emergenze successive, abbia delle ragioni economiche. Attualmente esiste ancora un tempo molto lungo (anni!) tra la nascita graduale di una dipendenza patologica e l’intervento di cura. Il tutto è pienamente funzionale ad esigenze commerciali: sono le persone a rischio ed all’inizio di una patologia quelle che, probabilmente, rendono di più ai mercati leciti e illeciti (droghe, alcool, gioco ecc.) perché consumano e spendono di più. Nel gennaio 2016 The Guardian ha pubblicato un articolo dal titolo “Problem drinkers account for most of alcohol industry’s” dove si sostiene come i dati dimostrino che il 60% delle vendite di alcolici nel Regno Unito sia collegato ai bevitori “a rischio” o a coloro che consumano alcolici a livelli pericolosi. Secondo il giornale uno studio in corso nell’Università di Sheffield aiuta a stabilire i valori di questi consumi: 38.2% del valore di alcolici venduto è attribuibile a bevitori a rischio ed il 24,5% a bevitori che fanno consumi pericolosi di alcool. Nell’articolo è citato anche un recente report Australiano che ha dimostrato dati simili. La Foundation for Alcohol Research and Education ha rilevato che i migliori clienti dell’industria degli alcolici sono i 3.8 milioni di Australiani che consumano più di quattro drink standard al giorno. Sono il 20% dei bevitori sopra i 14 anni, ma bevono il 74.2% di tutto l’alcool consumato. L’industria li definisce “super consumers” (10). Per quanto riguarda l’Italia, tra i primi Paesi produttori di alcolici a livello mondiale, non ho trovato dati confrontabili. Ciò che è chiaro è che i Servizi Dipendenze rimangono storicamente più strutturati per l’intervento sulle droghe illecite.

Chi inizia un comportamento a rischio “additivo” è come rimanesse in equilibrio su un filo. Se cade da una parte viene raccolto dalla emergenza-urgenza e trattato in un Pronto Soccorso (per poi, spesso, ritornare sul filo). Se cade dall’altra parte viene raccolto da un Servizio Dipendenze. L’importante, commercialmente, è che cammini sul filo il più a lungo possibile bevendo, drogandosi … giocando “responsabilmente”.

L’OMS ha definito il fumo “la prima causa di morte evitabile” nei nostri Paesi. Tuttavia raramente si sono sviluppati programmi preventivi dedicati a pazienti psichiatrici ed a persone affette da disturbi correlati a (altre) sostanze o di addiction. Allo stesso modo, solo in alcuni casi, vengono proposti programmi strutturati per la cura del tabagismo a queste categorie di persone. In alcune strutture residenziali che si occupano di tossicodipendenti, le sigarette rimangono un benefit legato all’accoglienza. È da tempo noto che tra i pazienti affetti da malattia mentale la probabilità di diventare fumatori sia circa il doppio che per altre categorie di persone (11). Alcune documentazioni interne dell’industria del tabacco suggeriscono come le persone psicologicamente vulnerabili siano una parte importante del mercato. Studi effettuati alla fine del secolo scorso osservavano, infatti, come le persone con un disturbo mentale diagnosticabile consumavano quasi la metà di tutte le sigarette fumate negli Stati Uniti. La propensione al fumo nelle nazioni occidentali è diminuita progressivamente ma, comunque, è comune osservare come il fumo rimanga particolarmente diffuso nella popolazione affetta da problemi mentali. La prevalenza dei fumatori è più alta anche nelle persone che si sottopongono ad un trattamento per una tossicodipendenza, rispetto alla popolazione generale e questo è particolarmente vero nei soggetti dipendenti da oppiacei in terapia agonista sostitutiva. D’altra parte esistono evidenze relative al fatto che i cocainomani presentano una forte dipendenza dal tabacco: fanno meno tentativi di sospenderne l’uso rispetto agli eroinomani e hanno maggiori difficoltà a smetterne l’assunzione. Ci sono ragioni sia culturali che biologiche sottostanti al problema (per esempio relative a come il fumo di tabacco interagisce con i sistemi neuronali legati alla ricompensa) ma «resta il fatto che le persone in trattamento per l’abuso di droghe finiscono per morire per causa del fumo di tabacco molto di più della popolazione generale, perché fumano molto di più della popolazione generale» (Joseph Guydish, docente di medicina alla the Università di California, San Francisco e studioso della materia). Ciò nonostante, l’attenzione al tabagismo all’interno del Sistema di Intervento sulle dipendenze patologiche non ha il peso che ci si potrebbe aspettare, nemmeno nelle attività tese alla “riduzione del danno” connesso all’uso di sostanze.

Alcool e tabacco sono due esempi di come le emergenze spostino l’attenzione verso problemi specifici ma la facciano perdere rispetto ad altri che, invece, dovrebbero essere molto più visibili.

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Negli anni più recenti in molte regioni italiane i Servizi Dipendenze sono stati inseriti all’interno dei Dipartimenti di Salute mentale. Non tutti condividono questa scelta ma senza dubbio rappresenta, per i Servizi stessi, la possibilità di una parziale uscita da un isolamento che li aveva riguardati per anni. Ci vorrà del tempo per valutare l’opportunità di questo tipo di organizzazione e per capire se, appunto, è considerabile una opportunità oppure soltanto un ripiego razionale per un Sistema Sanitario che, nel suo complesso, ha sempre meno risorse.

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La presenza dei Servizi Dipendenze nei Dipartimenti Salute Mentale prefigura un insieme operativo che dovrebbe essere in grado di offrire programmi più adeguati per i soggetti con “doppia diagnosi”, anche tenendo presente che oggi, probabilmente, solo una parte delle persone che risultano affette da patologie inquadrabili in una “doppia diagnosi” può ricevere un trattamento appropriato per entrambe le condizioni. Detto ciò, sono esistiti e permangono una serie di condizionamenti culturali, operativi e di mandato che, sebbene non esplicitamente, hanno indirizzato i Servizi Dipendenze verso un particolare tipo di utenza (soprattutto uomini e soprattutto tossicodipendenti da sostanze illecite). I programmi di trattamento e l’organizzazione dei Servizi di cura si sono così “adattati” soprattutto a questa tipologia di utenza. Anche gli studi e le ricerche di settore si sono mosse in questo senso, senza, ad esempio, particolari attenzioni alle differenze di genere che, a livello epidemiologico, sono eclatanti. La confluenza nel Settore della Salute Mentale non è detto possa, di per sé, modificare questo tipo di impostazione: un limite che va tenuto presente. Se i Dipartimenti di Salute Mentale (Salute Mentale e Dipendenze come sono chiamati in Lombardia), in considerazione della progressiva riduzione delle risorse, connessa con le disposizioni di contenimento della spesa, dovessero orientarsi ancora di più su un particolare tipo di utenza (soprattutto uomini, soprattutto dipendenti cronici da sostanze illecite, contemporaneamente affetti da disturbi mentali medio gravi) diventerebbe difficile trovare altri tipi di risposte per la rimanenti tipologie di potenziale utenza; per la possibilità di intervenire precocemente per prevenire la cronicità senza limitarsi, semplicemente, a gestirla; per meglio intervenire sui disturbi da uso di sostanze lecite, che sono molto più diffusi di quelli inerenti le sostanze illecite.

A più di quarant’anni dalla loro nascita, i Servizi territoriali di intervento sulle dipendenze patologiche si trovano di fronte a fenomeni ancora in mutazione relativamente rapida. Gradualmente, il loro mandato è sempre più orientato verso il trattamento di tutte le dipendenze patologiche, non solo di alcune. Ma il Sistema Sanitario nel suo complesso e la popolazione generale conservano una sorta di stigma verso il tossicodipendente che finisce per stigmatizzare in generale tutto il settore. Questo stigma, per diverse ragioni, è uno dei principali fattori del ritardo con cui le persone si rivolgono ai Servizi di cura … quando non ne possono più fare a meno. Spesso quando ormai sono in una situazione di cronicità.

I Servizi Dipendenze hanno, come abbiamo visto, un passato ed una storia, hanno accumulato una grande esperienza ma hanno anche di fronte un futuro appena iniziato ed ancora tutto da costruire, probabilmente più distante dai concetti di “guerra alla droga” e più vicino alla normale mission del Sistema Sanitario nel suo complesso.

Il tema fondamentale di questa costruzione potrebbe essere: il Sistema Sanitario Pubblico, nel suo complesso, deve intervenire principalmente per gestire la cronicità ed i problemi di salute connessi con le dipendenze patologiche oppure deve organizzarsi, come per altre patologie gravi, invalidanti e talvolta mortali che colpiscono la popolazione attiva, per prevenirle ed intervenire il più precocemente possibile, quando si manifestano? Attenzione: la risposta non è scontata, soprattutto quando pensiamo non solo alle droghe ma ad altre possibili determinanti lecite di dipendenza patologica. Una decisione piuttosto che un’altra comporta modelli organizzativi e di funzionamento diversi. Si deve tener presente che intervenire su tutte le dipendenze patologiche, possibilmente in fase precoce, oltre alla buona volontà, richiede una capienza dei Servizi di cura superiore a quella attuale. Indubbiamente la pura gestione della cronicità è la scelta forse meno difficile dal punto di vista organizzativo e comporta un impegno più ridotto del Sistema Sanitario nel suo complesso. È anche vero che parte dei cittadini si stanno indirizzando (o vengono indirizzati) verso l’utilizzo di assicurazioni sanitarie integrative che, gradualmente, raggiungeranno una massa critica in grado di condizionare l’offerta di cura, eventualmente anche nell’ambito delle dipendenze patologiche. Quale saranno le loro scelte in questo ambito? Da queste risposte dipende anche il destino e la mission degli attuali Servizi dedicati e, in un certo senso, considerata la diffusione dei fenomeni di cui parliamo, la salute ed il benessere di tutti noi.

By | 2018-02-10T19:59:27+00:00 febbraio 10th, 2018|Categories: Uncategorized|0 Comments

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